“Consenso informato consulenza psicologica”

“Consenso informato consulenza psicologica” per l'attività di sportello psicologico

 

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Consenso informato consULENZA psicologicAVersione Minori  

Ai sensi dell’art. 24 del “Codice Deontologico degli Psicologi italiani”

I sottoscritti  (c. e n. del padre)   ………………………………………………………………………

e (c. e n. della madre)                  ……………………………………………………………………… genitori del minore ( c. e n. del figlio)  ..………………………………………………………………

                             

Sono informati :

þ  che la prestazione che verrà offerta al minore è una consulenza psicologica finalizzata al miglioramento del benessere psicologico e relazionale;

þ  che a tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione ed il sostegno in ambito psicologico;

þ  che lo strumento principale di intervento è il colloquio;

þ  che la durata globale dell’intervento può variare da un minimo di uno ad un massimo di tre colloqui;

þ  che la psicologa è vincolato al rispetto del Codice Deontologico degli Psicologi italiani, in particolare è strettamente tenuta al segreto professionale (Art. 11);

þ  che la psicologa può derogare da questo obbligo solo in presenza di valido e dimostrabile consenso del destinatario della sua prestazione (Art. 12 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani);

þ  che il testo integrale del Codice Deontologico degli Psicologi italiani è a disposizione su richiesta;

Noi sottoscritti, in qualità di esercenti la potestà genitoriale/tutoriale del sunnominato minore, avendo letto, compreso ed accettato quanto sopra, acconsentiamo che nostro figlio sia libero di usufruire dello sportello di ascolto psicologico nella sede scolastica con la dott.ssa Ornella Dabbene, ovvero incontri individuali e/o congiunti ad uno o ad entrambe i genitori, impegnandoci a collaborare al meglio delle nostre possibilità.   

                                                                                   In fede                                      

Firma del padre                Firma della madre

                                                                  ………………………            ……………………...           

   Carmagnola   li -----/-----/----------  

 

 

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